En attente de traitement

Par Sherley De Deurwaerder, Mika LorangMisch Pautsch Changer en anglais pour l'article original

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Depuis la pandémie de Covid-19, le système psychothérapeutique national est confronté à une augmentation soudaine de la demande. Les listes d'attente sont longues, d'autant plus depuis les nouvelles législations de remboursement, et l'accès aux soins psychothérapeutiques est plus difficile que jamais. Comment faciliter l'accès aux soins psychologiques cliniques ?

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"J'ai fait tout ce que j'ai pu, j'ai envoyé des courriels, j'ai appelé, j'ai fait tout ce que j'ai pu, mais c'était un échec total. Tout ce que j'ai obtenu, c'est "Nous ne pouvons pas vous prendre en charge", "D'après les listes d'attente, vous pourriez peut-être obtenir un traitement d'ici juin", etc. Et bien sûr, le système est surchargé, encore plus maintenant avec l'accord de remboursement, mais j'ai l'impression qu'ils n'essaient même plus d'accueillir de nouvelles personnes."

Diogo a 21 ans et est très conscient de l'état critique dans lequel il se trouve. Après une vie d'expérience avec des professionnel·le·s de santé mentale et une liste d'environ 30 contacts, il n'a pas vu venir qu'en février 2023, lorsqu'il a décidé de chercher une aide professionnelle après des semaines de confrontation répétée avec des traumatismes passés, il se retrouverait bloqué devant des portes fermées. D'un ton féroce, une voix qui trahit sa déception, il nous raconte : "Nous sommes à la mi-avril et je suis toujours loin d'avoir obtenu l'aide dont j'ai besoin. Je n'ai plus accès au service. Pas de chance Diogo, il s'avère que tu n'es que l'exemple parfait d'un jeune victime d'un système, d'un jeune qui s'est retrouvé pris dans un jeu de ping-pong dans lequel tu es la balle, et les professionnels sont les joueurs. Ils me forcent à rechuter, ils mettent ma vie en danger, ils jouent avec elle. Ai-je vraiment besoin d'être hospitalisé à nouveau pour obtenir de l'aide, faut-il que le pire scénario se produise pour que je reçoive le traitement nécessaire ?"

Accès restreint

Le jeune membre de la communauté LGTBQ+ n'en est pas à ses premiers pas dans le système national de santé mentale. Il avait quatre ans lorsqu'il a été conduit pour la première fois chez un psychothérapeute par sa garderie, et à neuf ans, le bureau de protection de la jeunesse a insisté sur la nécessité d'une évaluation officielle des effets que les conditions abusives dans lesquelles il avait été élevé avaient sur son développement. Tout au long de son adolescence, il a eu des tendances suicidaires et s'est régulièrement retrouvé chez le conseiller scolaire. Enfin, à la suite du premier confinement, il a décidé de rechercher de manière autonome un traitement psychothérapeutique.

Développement de la maladie mentale

  • Sur son site officiel, l'OMS (Organisation mondiale de la santé) illustre les principales causes du développement des maladies mentales. La manifestation de la maladie mentale est généralement déclenchée par une interaction complexe entre les composantes individuelles, sociales et structurelles. Souvent, la maladie mentale prend racine dans la petite enfance, car il s'agit d'une période sensible du point de vue du développement. L'exposition fréquente à la violence émotionnelle et physique, dont on est témoin ou qui est exercée dans un cadre domestique ou public, est l'un des principaux facteurs prédictifs de la manifestation ultérieure d'une maladie mentale. De même, le fait d'être confronté à des circonstances sociales, économiques, géopolitiques et environnementales défavorables tout au long de la vie peut nuire à la santé mentale. La génétique peut également jouer un rôle dans le développement des troubles mentaux et de la toxicomanie.

    Toutefois, la force prédictive des facteurs de risque susmentionnés est limitée. Les maladies mentales peuvent se développer indépendamment de ces facteurs ou ne pas se développer malgré une exposition fréquente à ces derniers.

"C'est la première fois que je suis confronté aux listes d'attente", explique-t-il. "Lors de ma dernière année de lycée, en 2021, le SePAS (Service Psychosocial et d'Accompagnement Scolaire, ndlr) m'a conduit à l'hôpital Robert Schuman après avoir fait une dépression. Ils voulaient me garder trois jours – je ne voulais pas, parce que je ne pouvais pas laisser ma famille savoir dans quel état j'étais, cela aurait tout aggravé. Le psychologue du SePAS a réussi à trouver un arrangement. Je serais dispensé de cours pendant un semestre pour pouvoir être soignée au SDIP (Service de Détection et d'Intervention Précoce, ndlr). Au bout de quelques mois, ils m'ont orienté vers un psychothérapeute spécialisé dans le PTSD (syndrome de stress post-traumatique, ndlr)." Son traitement a été interrompu en raison de son déménagement et de la surcharge des administrations successives, et en avril 2022, il s'est admis à l'hôpital après avoir traversé une grave crise psychologique. Depuis lors, il n'a pas pu accéder aux services psychothérapeutiques dont il a un besoin urgent.

L'expérience de Diogo avec les listes d'attente n'est pas un phénomène unique. Le Luxembourg souffre actuellement d'une inadéquation entre l'offre et la demande au sein du système de soins psychothérapeutiques. Avec un temps d'attente moyen de six mois et des barrières linguistiques potentielles, obtenir des soins psychologiques adéquats et immédiats revient à trouver une aiguille dans une botte de foin.

"C'est effrayant de devoir faire face, seul, à des problèmes mentaux et à des états de combat qui limitent la conscience."

Diogo, en attente de traitement

Du côté des professionnel·le·s, Catherine Richard, psychologue clinicienne en exercice et présidente de Fapsylux, a cessé d'inscrire des personnes sur la liste d'attente. "Chaque jour, je reçois des appels de 10 nouvelles personnes, et je ne peux pas chaque jour ajouter 10 personnes supplémentaires à une liste d'attente", explique-t-elle. Un véritable regret se dégage de sa voix. Elle lie la forte augmentation de la demande, du moins en partie, à la convention de remboursement entre Fapsylux et la CNS. Selon elle, un·e psychothérapeute peut recevoir quatre à cinq client·e·s par jour sans que la qualité des services offerts en pâtisse. Au-delà de ce nombre, il s'avère difficile à gérer. Le traitement des maladies mentales et l'établissement d'une relation productive entre le·la patient·e et le·la psychothérapeute exigent beaucoup de concentration et de patience. "En général, en tant que psychothérapeute, vous devez réfléchir à l'avance pour amener votre patient à une certaine prise de conscience. On ne peut pas se déconcentrer en cours de séance."

Catherine Richard

Mais pourquoi le système psychothérapeutique est-il à ce point surchargé, tant au Luxembourg qu'au niveau international, et pourquoi manquons-nous d'une offre suffisante de points d'accès psychothérapeutiques ? Catherine Richard nous guide à travers le processus d'obtention du titre de psychothérapeute. Cinq années d'études universitaires, auxquelles s'ajoutent quatre à cinq années de formation. "Les stages ne sont pas rémunérés. Après ma maîtrise, j'ai travaillé pendant un an et demi, et ce n'était pas rémunéré. Travailler comme psychologue, c'est quelque chose qu'il faut vouloir faire, il faut vraiment mettre du cœur à l'ouvrage. Cela demande beaucoup de temps, de patience, et c'est rarement bien payé au bout du compte. Nous sacrifions beaucoup pour notre travail" De toute évidence, devenir psychologue clinicien demande beaucoup d'endurance et de dévouement.

Un nouveau modèle international

  • Le 1er septembre 2020, l'Allemagne a adopté une réforme de la loi sur la formation des psychothérapeutes afin d'adapter la loi aux qualifications des psychothérapeutes et d'améliorer les conditions de formation de la profession, et donc d'attirer davantage de futur·e·s psychothérapeutes. Contrairement aux autres pays européens, la formation psychothérapeutique spécialisée en Allemagne commence pendant les études universitaires et se termine par un examen d'autorisation après l'obtention d'une maîtrise en psychologie ou en psychothérapie, c'est-à-dire que la formation est complétée par des études directes. Les stagiaires psychothérapeutes en Allemagne doivent être rémunéré·e·s comme des salarié·e·s et les établissements de formation doivent couvrir au moins 40% des frais d'assurance maladie. La réforme législative est fructueuse dans la mesure où la formation ne suit pas le diplôme de master, mais y est incluse - et est récompensée financièrement. Le titre de psychothérapeute peut être acquis plus rapidement, ce qui permet d'entrer plus vite dans le monde professionnel, tout en étant soigneusement réglementé.

Catherine Richard et le professeur Claus Vögele, directeur du programme de master en psychothérapie à l'université de Luxembourg et psychothérapeute agréé, s'accordent sur le constat suivant : Le nombre de services psychothérapeutiques offerts n'est pas en corrélation avec la demande d'aide, la demande va encore augmenter et il faut agir. À première vue, la solution semble simple : créer de nouveaux postes, attirer des travailleur·euse·s transfrontalier·ère·s et investir dans l'offre de soins psychothérapeutiques.

Le professeur Vögele secoue la tête : "Si vous parlez aux gens de la CNS, ils disposent d'un certain budget et ils doivent l'allouer. Ils ne peuvent pas se contenter d'augmenter le budget", prévient-il. L'évolution d'un trouble mental n'est pas uniforme et, par conséquent, il est difficile de planifier exactement les dépenses. Certain·e·s patient·e·s nécessiteront plus de séances que d'autres, et donc certain·e·s coûteront plus cher à la CNS que d'autres. L'ouverture d'autres institutions psychologiques devra être prouvée comme étant lucrative et nécessitera une planification minutieuse.

"Des études menées en Allemagne indiquent que pour chaque euro investi dans la fourniture de services psychothérapeutiques, quatre euros sont gagnés à long terme."

Catherine Richard, psychothérapeute et présidente de Fapsylux

Malgré cette inquiétude, le professeur propose une approche fondée sur le libre marché. j'ai eu des discussions avec des personnes issues de divers secteurs de la société, qui m'ont dit : "Oh, vous allez produire un grand nombre de psychothérapeutes qui vont se retrouver sans travail, parce qu'il n'y a pas assez de postes." Ce n'est pas du tout la logique du marché libre, car si l'on adopte un instant la logique du marché libre et que l'on prend en compte la demande, alors un plus grand nombre de nouveaux postes devrait être créé, ce qui reflète la demande." Les deux professionnel·le·s affirment que l'amélioration de l'accessibilité des services psychothérapeutiques serait économiquement bénéfique à la fois pour la société et pour les milieux professionnels. Elle permettrait de réduire considérablement l'absentéisme au travail et les départs en retraite anticipée, et d'améliorer la productivité.

Les avantages de l'accord de remboursement

La nouvelle législation relative au remboursement des services psychothérapeutiques constitue un soulagement indéniable, tant pour les patient·e·s potentiel·le·s que pour les praticien·ne·s de la psychothérapie. Catherine Richard explique l'influence allemande sur cet accord.

Remboursement des séances de services psychothérapeutiques

  • Comme l'explique le site officiel de la Caisse nationale de la santé, les coûts des services psychothérapeutiques peuvent être remboursés depuis le 1er février 2023. Les adultes sont pris en charge à 70% par l'assurance maladie et les mineur·e·s assuré·e·s sont remboursé·e·s à 100%. Le remboursement des psychothérapies de soutien et de soutien élargi n'est possible que si une prescription médicale atteste qu'aucune affection somatique n'est à l'origine du trouble psychique. Le remboursement ne peut être demandé que si le traitement est commencé dans les 90 jours suivant la délivrance de l'ordonnance. Les séances d'introduction à la psychothérapie, limitées à trois séances, ne nécessitent pas de souscription médicale avant le début de la séance, mais celle-ci doit être délivrée dans les 90 jours suivant la première séance. Les actes de prise en charge sont limités dans le temps : Les patients peuvent demander le remboursement de trois séances psychothérapeutiques d'introduction et de 24 séances psychothérapeutiques de soutien tous les 5 ans, calculés à partir de la date d'émission de la prescription médicale originale. Jusqu'à 120 séances psychothérapeutiques de soutien prolongées tous les 10 ans peuvent être prises en charge par l'assurance maladie, sous réserve de la présence d'une prescription médicale renouvelée pour chaque 24 séances.

"Le système de santé allemand rembourse les psychothérapies depuis le début des années 1990. La profession est donc reconnue depuis bien plus longtemps et de plus en plus de personnes souhaitent travailler comme psychothérapeutes dans ce pays. Nous avons voulu transposer cette idée dans notre système national." Elle espère que cela aura un effet positif sur les conditions de travail dans le domaine national. À l'avenir, davantage de professionnel·le·s devraient être attirés par le travail dans ce domaine, qui est désormais plus lucratif. Le professeur Vögele semble également soulagé. "Nous devons garder au cœur de nos préoccupations le bien-être de nos patients. Et nous devons être éthiques dans notre approche, et l'une des exigences éthiques est d'offrir des services à n'importe qui." L'accord de remboursement élimine l'ancienne frontière entre riches et pauvres, détrônant la psychothérapie de son statut de service exclusivement accessible à ceux·celles qui peuvent se le permettre.

Maladie physique contre maladie mentale – une guerre de longue date ?

Néanmoins, ce qui se présente comme une avancée se trouve ancré dans la stigmatisation générale de l'expérience et du traitement de la maladie mentale. La présence d'une prescription médicale est la principale condition de la prise en charge des coûts : Comme on peut le lire sur le site officiel de la CNS, pour pouvoir bénéficier d'un remboursement de la CNS ou du fonds public compétent, "tous les services fournis par un psychothérapeute doivent être prescrits par un médecin, certifiant qu'il n'y a pas de contre-indication médicale à la psychothérapie". Le professeur Claus Vögele rit d'incrédulité. "Je ne vois pas pourquoi une recommandation d'un médecin généraliste, ou de n'importe quel type de médecin, serait nécessaire si quelqu'un souffre de problèmes mentaux." La CNS considère la psychothérapie comme un traitement paramédical complémentaire, ce qui creuse un fossé entre les malades mentaux et les psychothérapeutes. "Cela ne fera que créer des obstacles supplémentaires pour les gens Les médecins gardent les portes de la psychothérapie, et ce sans nécessairement posséder les qualifications nécessaires à une évaluation clinique adéquate."

"Les troubles mentaux doivent être évalués conformément à l'état de l'art. (…) Sinon, les décisions sont erronées dès le premier carrefour."

Claus Vögele, directeur du programme de master en psychothérapie à l'université de Luxembourg et psychothérapeute agréé

Cette tension entre troubles physiques et mentaux a une très longue histoire qui préoccupe Catherine Richard et le professeur Claus Vögele. "Récemment, j'étais en vacances et nous parlions d'une personne malade, d'une personne souffrant de dépression. Et quelqu'un a dit : "Oh, d'accord, je pensais que c'était le cancer." Les gens doivent réaliser à quel point une dépression peut être mortelle. 15% des personnes ne survivent pas à une dépression et finissent par se suicider." Le regard de Catherine Richard s'adoucit. "Une dépression est vraiment quelque chose de terrible, et elle pourrait être traitée si facilement par la psychothérapie. Renforcer encore la division entre troubles physiques et mentaux pourrait s'avérer problématique pour l'amélioration globale du système."

"Pas seulement de belles paroles" – pourquoi les soins psychologiques sont importants

Chacune des personnes interrogées souligne l'importance d'un traitement approprié des maladies mentales, ainsi que la nécessité de le fournir et de le rendre accessible. "On ne peut pas gérer une maladie mentale tout seul." Le combat que Diogo a mené toute sa vie contre la maladie mentale ne l'a pas immunisé contre ses effets néfastes sur sa vie quotidienne et sa façon de penser.

En juin 2020, sa première rencontre avec un professionnel de la santé mentale s'est soldée, contre toute attente, par un diagnostic provisoire de dépression majeure et la prescription d'antidépresseurs. Diogo a été déçu. "J'ai refusé les médicaments. Les pilules ne peuvent pas arranger ma tête. Ce que je veux, c'est pouvoir vivre mieux, pas échapper à la douleur en consommant des médicaments. Cela ne ferait qu'aggraver le problème."

Catherine Richard et le professeur Vögele développent la position d'un·e psychothérapeute dans la vie d'un·e patient·e. Avec empathie, Catherine Richard décrit sa profession comme un moyen de comprendre et de vivre avec une maladie mentale, comme un moyen de réintégration sociale. Une dépendance excessive à l'égard des médicaments entrave le traitement réel de l'expérience individuelle de la maladie mentale. La psychothérapie initie un voyage au cœur des problèmes sous-jacents les plus profonds. Y parvenir prend du temps et implique une gestion saine des émotions à l'avenir. "Les médicaments anesthésient la douleur que l'on ressent lorsqu'on a un caillou dans la chaussure – la psychothérapie enlève le caillou."

© Philippe Reuter

Prof. Dr. Claus Vögele

Le professeur Vögele souligne que le cerveau se soigne essentiellement par l'apprentissage et le désapprentissage des processus psychologiques. Un psychothérapeute oriente les personnes vers la mobilisation de leurs propres ressources saines. "Dans mon rôle de psychothérapeute, je ne suis que la béquille sur laquelle la personne commence à réapprendre à marcher, et je suis jeté après que cela s'est produit. Le mur érigé par la perception populaire de la profession de psychothérapeute comme un simple bavardage entre un patient en bonne santé physique et un praticien professionnel doit être abattu."

"Les troubles mentaux doivent être traités et nous avons les moyens de le faire. Il est de la responsabilité de toute société dotée d'un système de santé décent de s'en occuper."

Prof. Dr. Vögele

Nous trouvons-nous dans une situation désespérée – ne pourrons-nous jamais contrebalancer la demande par l'offre ? La psychothérapie sera-t-elle toujours considérée comme inférieure aux autres professions paramédicales ? C'est l'avis général : Non, mais il y a beaucoup de travail à faire, tant dans la société en général qu'au niveau des législations. La couverture par l'assurance maladie est un premier pas crucial dans la bonne direction, malgré la question de l'orientation. Cet obstacle pourrait être surmonté grâce à une collaboration entre psychothérapeutes, psychiatres et médecins, selon le professeur Vögele – une mission à laquelle le ministère national de la santé est favorable. Un plan national de santé mentale est actuellement en cours d'élaboration. "Je pense qu'il est grand temps de le faire. Et je pense que l'une des missions essentielles de ce plan national de santé mentale est de réunir les services de santé mentale qui ont coexisté, sans nécessairement se connaître, sans parler de collaborer les uns avec les autres."

D'Ligue Luxembourgeoise d'Hygiène Mentale

  • La Ligue Luxembourgeoise d'Hygiène Mentale cherche à déstigmatiser les maladies mentales en sensibilisant la population aux maladies mentales, à leur traitement, à leur fréquence et à leur intervention. Son programme éducatif s'adresse aux personnes particulièrement souffrantes, à leur entourage et aux professionnel·le·s des secteurs social et médico-psychosocial, mais il est ouvert à tous·toutes. Les formations se déroulent sur deux jours consécutifs, soit en français, soit en luxembourgeois. En complément de ces programmes, des conférences et des ateliers de discussion informent entre autres sur le repérage préventif de la crise suicidaire et orientent vers la compréhension et donc la réaction appropriée et la prévention de la dépression, de l'anxiété, du stress post-traumatique et de la toxicomanie.

La prévention – un autre terme fréquemment utilisé par nos interlocuteur·rice·s. Il est urgent d'augmenter le nombre de professionnel·le·s de la santé mentale, certes, mais freiner la manifestation de maladies mentales graves relève de la responsabilité sociale. Le professeur Vögele insiste à plusieurs reprises sur le rôle crucial de l'éducation et d'une formation appropriée. Que sont les troubles mentaux ? Comment reconnaître les premiers symptômes ? À qui devons-nous nous adresser lorsque nous constatons des changements significatifs dans le comportement et l'émotivité de nos proches, de ceux·celles que nous élevons et enseignons ? Le spoiler : Ce n'est pas au médecin généraliste qu'il faut s'adresser en premier lieu.

Cet article a été rédigé dans le cadre de l'atelier pratique "Working in the Media" à l'Université du Luxembourg. Les étudiant·e·s Sherley De Deurwaerder et Mika Lorang sont les auteur·trice·s du texte et ont reçu un aperçu détaillé du travail quotidien des journalistes. Lors de la rédaction de leur premier article journalistique, ils·elles ont été encadré·e·s par Melody Hansen, rédactrice en chef.